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O NARIZ

Para entender a RINOPLASTIA é necessário compreender a anatomia e a fisiologia nasal.

ANATOMIA

O nariz se estende a partir da testa, projeta-se na ponta em grau variado a cerca de 0,67 do seu comprimento e interiormente ocupa espaço central. Essa região, chamada cavidade nasal, vai até a região da rinofaringe, onde existe conexão com o ouvido pela tuba auditiva, e mede cerca de 6 cm a 7 cm de profundidade a partir da abertura narinária.

Sua forma e tamanho se devem às estruturas de sustentação que correspondem aos ossos próprios nasais, apófise ou processo ascendente da maxila, septo cartilaginoso e cartilagens laterais superiores (ou triangulares) e inferiores (ou alares).

A Parte Externa do Nariz

Cartilagens: laterais superiores (ou triangulares) e laterais inferiores (ou alares)

Ossos próprios nasais e processo ascendente da maxila

Ilustração da parede lateral

A parte circulada em azul corresponde à parte visível do nariz. A quadrangulada em preto é a cavidade nasal.

Na parede lateral da cavidade nasal estão localizados os cornetos nasais, ou conchas nasais. 

A turbinoplastia é a cirurgia realizada para diminuição dos cornetos nasais quando eles causam obstrução nasal devido ao seu aumento, ou hipertrofia.

Ilustração porção central

A cavidade nasal é dividida pelo septo nasal, na parte anterior constituído por cartilagem e na porção posterior por lâmina óssea.

Pontos de Referência

 

Para facilitar o estudo, temos a divisão do nariz em subunidades anatômicas e pontos externos de referência.

Pontos envolvidos na obstrução nasal

Pontos anatômicos envolvidos na obstrução nasal: 1. Válvula nasal (V) tanto interna quanto externa; 2. Posição da ponta; 3. Septo nasal (S); 4. Cornetos (T). CLS= Cartilagem Lateral Superior.

Pontos de Referência Frontal

A. Radix ou Nasion: corresponde à junção da parte óssea nasal com a testa

B. Dorso nasal: vai do radix à ponta; é constituído por osso na parte superior (dura) e por cartilagem nos dois terços caudais (móveis)

C. Na junção da cartilagem com o osso fica o ponto mais alto do dorso, chamado Rhinion

D. Ponta nasal: estrutura mais projetada da face, onde termina o nariz; também chamado de lóbulo nasal

E. Asa ou contorno alar ou narinário (alar rim): estende-se da ponta, bilateralmente, e confere forma à narina

F. Crista alar: parte mais lateral da base nasal

G. Columela: é o segmento que separa a narina direita da esquerda; liga a ponta ao ponto subnasal

Tomografia do nariz

Tomografia em corte coronal mostra desvio do septo nasal e corneto (concha) nasal buloso

Válvula nasal

A válvula nasal, com seus componentes interno e externo, corresponde anatomicamente à área de secção transversal com maior resistência ao fluxo respiratório-inspiratório. É fundamental, portanto, a prevenção e o tratamento do comprometimento dessa região durante a realização da rinoplastia.

A válvula nasal externa é definida como a área no vestíbulo sob a asa, formada por septo caudal, crura mediais das cartilagens alares, bordas da asa nasal e assoalho narinário.

Já a interna, localizada a 1,4 cm da abertura narinária, faz um ângulo de 10 a 15 graus entre o bordo caudal da cartilagem lateral superior e o septo nasal na altura da cabeça do corneto inferior.

A cirurgia da insuficiência da válvula nasal é, normalmente, um procedimento de correção de uma cirurgia prévia com excesso de retirada das cartilagens laterais. Porém há casos em que essa insuficiência de válvula nasal é congênita, ou traumática.

FISIOLOGIA

A função do nariz é aquecer e filtrar o ar inspirado, conferir a sensação do cheiro (olfação) e também agir na ressonância vocal. Por isso, quando estamos com o nariz congestionado, temos a voz anasalada (rinolalia).

O nariz também tem a função de ventilação e drenagem dos seios da face e do canal lacrimal.

Certos fatores alteram a percepção da passagem do ar pelo nariz, provocando ou não congestão nasal. É importante avaliar tais fatores antes da cirurgia.

  • Ciclo nasal: a cada três horas, em média, existe a alternância de congestão e descongestão entre o lado direito e esquerdo do nariz, podendo ou não ser percebida por nós.
  • Fatores hormonais: na gravidez, puberdade e período menstrual, por influência hormonal pode haver períodos de maior congestão nasal.
  • Fatores ambientais: a mudança na temperatura e umidade do ar pode provocar reações vasomotoras, levando à obstrução nasal, assim como partículas inaladas que estimulam a congestão dos cornetos nasais.
  • Medicamentos: alguns medicamentos, como os betabloqueadores, podem estimular o aumento dos cornetos nasais, causando obstrução nasal.

TIPOS DE NARIZ

As variáveis que determinam a forma do nariz incluem etnia e condições climáticas e ambientais. Como consequência da seleção natural da evolução humana, narizes mais estreitos são mais comuns em indivíduos que vivem em climas frios e secos, enquanto narizes mais largos costumam ser mais presentes em climas quentes e úmidos. A Antropologia classifica o nariz humano em diferentes tipos, de acordo com o Índice Nasal (comparação entre largura e altura nasal):

1. Leptorrino: se o Índice Nasal é menor do que 70, o nariz é estreito e alto, típico nariz caucasiano, geralmente de pele fina e cartilagens projetadas.

2. Platirrino: também chamado Nariz Negróide, Nariz Mestiço ou não-caucasiano, ocorre quando o Índice Nasal é maior do que 85. Apresenta-se com o dorso baixo, por pouca estrutura óssea e cartilaginosa, tem a ponta bulbosa, asas alargadas e pele grossa e oleosa.

3. Mesorrino: ou Nariz Oriental, ocorre quando o Índice Nasal fica entre 70 e 85.

Classificação

Alguns tipos de nariz

Dentre as variações nasais não-traumáticas existentes, em geral as que mais comumente buscam por alteração são os narizes com:

Giba nasal: protuberância no dorso nasal na região do Rhinion.

Ponta alongada: ponta mais projetada, geralmente caída.

Ponta tensionada, ou “nariz tucano": a parte cartilaginosa do septo é mais alta do que as cartilagens da ponta.

Ponta arredondada (bulbosa) ou tipo “bolinha": pode ser por afastamento dos dômus das alares, ou por pele muito espessa e má definição de estrutura das alares.

Ponta super-projetada ou nariz "Pinóquio".

Ponta sub-projetada ou nariz curto.

Nariz torto (laterorrinia ou rinoescoliose): pode ser congênito ou traumático.

ANÁLISE NASAL

Desde a Antiguidade, a proporção ou secção áurea, também conhecida como número de ouro ou proporção divina – uma constante com o valor de 1,618 – é usada na arte. Esse número também é encontrado na natureza e na estrutura humana, recebendo por isso o status de "ideal".

O centro corporal corresponde ao umbigo, que divide o corpo em duas partes cuja relação também cumpre a regra da “proporção divina”. A face também pode ser dividida em três partes – superior, média e inferior – que correspondem a testa, nariz e boca. A orelha e o nariz têm o mesmo comprimento que o dedo polegar. O espaço compreendido entre os dois olhos equivale ao tamanho do olho que, por sua vez, corresponde ao tamanho da base da nariz, e assim sucessivamente. Fruto da observação humana através dos tempos, essas relações tornaram-se arquétipos, tendo ficado estereotipadas. Portanto, podemos entender que a nossa percepção do belo está condicionada pela harmonia das medidas.

Na rinoplastia, porém, a aplicação rigorosa desses cânones ou medidas acadêmicas, que levam à imitação e a um nariz  estereotipado, não são suficientes.  A estética não é rigidez, a estética é versátil, e a beleza é uma abstração. Por isso mesmo falharam todas as tentativas por reduzir a beleza a números ou limitá-la à forma. O que tem predominado é a singularidade.

O nariz é a estrutura chave do perfil facial e está no centro da face. Por isso, deve estar em harmonia com os outros componentes faciais. Sendo assim, o cirurgião deve analisar o nariz em relação a todas as outras estruturas faciais, uma vez que a modificação de qualquer uma delas irá repercutir nas outras.

Visão Frontal: Terços Faciais

Na visão frontal da face analisamos primeiramente a altura, olhando os chamados Terços Faciais.

Como pode ser observado na imagem, as três linhas horizontais delimitam o terço superior (da linha do cabelo até a glabela, ou espaço entre as sobrancelhas); o terço médio (da glabela até região subnasal); e o terço inferior (da região subnasal até o mento, ou parte inferior da face). O nariz ocupa o terço médio, com altura proporcional aos outros terços.

Visão Frontal: Quintos Faciais

Ainda na visão frontal, avaliamos os chamados quintos faciais, em que a largura da base nasal ficaria idealmente entre a distância intercantal, que corresponde à mesma largura da fenda palpebral. Exceções a esta regra incluem diferentes narizes étnicos, que podem ser mais largos do que 1/5 e, ainda assim, serem esteticamente harmoniosos.

Visão Frontal: Linhas Estéticas

As linhas estéticas do dorso nasal (Brow tip esthetic lines) correspondem a linhas imaginárias que partem do supercílio, descem paralelas e voltam a divergir suavemente quando chegam à ponta. Ambos os lados do nariz deveriam ser simétricos. Quando há alguma irregularidade, as linhas parecem distorcidas pela sombra em determinadas áreas.

Visão Lateral

No perfil, posicionamos o paciente de acordo com o Plano de Frankfortno qual uma linha passa abaixo do rebordo orbitário e acima do conduto auditivo. Essa posição é usada para padronizar as fotos em perfil.

ângulo nasofrontal é formado entre a linha tangente ao dorso e glabela. Mede entre 120 e 130 graus no homem e entre 115 e 125 graus na mulher. Quando muito agudo (inferior a 110 graus) e profundo, o ângulo nasofrontal resulta em radix muito baixa, o que dá a impressão de um nariz curto. Quando superior a 130 graus, o ângulo nasofrontal alonga o comprimento nasal.

O ângulo nasolabial, por sua vez, representa a angulação formada pela columela e o lábio superior. Muitos cirurgiões usam esse ângulo para avaliar a rotação da ponta, embora esse procedimento não seja o ideal. Nos homens, encontramos essa medida entre 90 e 95 graus. Nas mulheres, ele é um pouco mais aberto e fica entre 100 e 115 graus. Os narizes que têm ângulo nasolabial mais aberto do que o normal possuem a ponta muito rodada, o que é popularmente conhecido como “nariz de porquinho”. Já os narizes com ângulo nasolabial mais agudo podem ter a ponta caída (ptose).

Rotação da ponta

A rotação da ponta nasal pode ser avaliada mais confiavelmente traçando uma tangente à columela de encontro à linha horizontal chamada Plano de Frankfort. Esse ângulo não se confunde com as variações de angulação do lábio superior. A média no homem é de 0 a 15 graus e, na mulher, de 15 a 30 graus (em azul na foto). Outra maneira de determinar o ângulo de rotação da ponta é traçar uma linha da ponta do nariz ao ponto subnasal e a intersecção desta com o plano perpendicular vertical à Linha de Frankfort. Esse ângulo varia de 90 a 110 graus (em verde na foto).

 

Projeção da ponta

A projeção da ponta nasal se refere a quanto o nariz se projeta da face. Pode ser analisada pelo ângulo nasofacial, entre o plano facial e o dorso, ou pelo Método de Goode, mostrado pela relação da linha A, desenhada da crista alar até a ponta, com a linha B, que vai do radix à ponta.

Visão Basal

Na visão basal, o nariz tem forma triangular, sendo a ponta o vértice superior. As linhas azuis na foto indicam os lados da columela, que seria mais fina na porção média, alargando-se na base. As narinas são levemente elípticas e a largura da base não ultrapassa a distância entre os olhos.

Ponta

A curvatura da região do dômus desce de forma suave, bilateralmente, com leve visão da abertura narinária. Da mesma maneira superiormente, a ponta deveria ter uma transição suave com o dorso, chamada depressão supra-lobular ou "supratip break".

Visão Basal: Ponta

Conforme a divergência do dômus, podemos ter ponta normal, com ângulo de cerca de 30 graus; ponta bulbosa, também conhecida como ponta em “bolinha’’ ou “ bulbous tip”; e a ponta em caixote,  ou “boxy tip”, de aparência mais retangular.

Ponta: Frente

A ponta nasal considerada ideal tem leve contorno convexo, não muito arredondada, com reflexo de luz no centro, o que representa a dobra da cartilagem alar chamada dômus de cada lado abaixo da pele. Esses dois pontos de luz (“domal highlights”), idealmente simétricos, refletem o padrão-ouro da rinoplastia, pois definem a ponta.

FILOSOFIA

RINOPLASTIA

A rinoplastia é considerada a cirurgia estética mais complexa por muitos cirurgiões. Mesmo uma mudança modesta no contorno nasal requer uma compreensão sofisticada da anatomia nasal, técnica cirúrgica precisa e familiaridade com armadilhas inumeráveis, ​​que podem levar a complicações.

Por essa razão, a rinoplastia também é, talvez, o procedimento cirúrgico estético menos comumente dominado e estratégias cirúrgicas ruins levam muitas vezes a resultados de subvalorização dessa cirurgia. É imperioso que se trate tanto da questão estética quanto da funcional do nariz.

Minha cirurgia predileta
O desafio ditado pela complexidade anatômica, pela riqueza de detalhes cirúrgicos e pela semelhança de seu planejamento com a arte faz da rinoplastia a minha cirurgia predileta. Ver o paciente respirando melhor e satisfeito do ponto de vista estético é muito gratificante.

Desde o início de minha experiência nessa área, em 1998, a minha filosofia cirúrgica tem evoluído constantemente. Busco refinar e aprimorar a minha técnica cirúrgica. Incorporei novos conceitos, possibilitando melhores resultados cirúrgicos, e métodos ineficazes ou ultrapassadas foram deixados de lado. Sigo a tendência atual de fazer com que o nariz fique natural e harmônico com a face, individualizando o planejamento cirúrgico para cada paciente.

Por mais conhecimento e habilidade que possua, nenhum cirurgião tem todas as respostas e é capaz de agradar 100% a quem o procura. No entanto, perseguindo sistematicamente uma avaliação honesta de cada resultado cirúrgico, refinando o modo de ver essa cirurgia e buscando sempre o aprimoramento técnico, sei que hoje  meus resultados são melhores do que eram duas décadas atrás.

A rinoplastia é uma cirurgia única, que pode ser realizada tanto por um otorrinolaringologista como por um cirurgião plástico. O cirurgião, porém, deve ter a formação adequada para realizar a cirurgia completa.

Cirurgião e paciente
O caminho para a obtenção de bons resultados é baseado no “casamento” perfeito entre o cirurgião e o paciente. Cabe ao cirurgião ter conhecimento e formação adequada, versatilidade técnica, fazer o diagnóstico e o planejamento corretos e ter experiência profissional.

Ao paciente cabe entender o processo cirúrgico, com suas limitações inerentes à anatomia e cicatrização, e saber que o resultado final não aparece quando a cirurgia acaba, e sim depois de todo o processo de cicatrização, que é demorado (principalmente em narizes de pele grossa). O paciente mais satisfeito é aquele que, além de respeitar os cuidados pré e pós-operatórios, tem expectativas realistas.

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